Für deutsche Kunden / Tierärzte: klicken Sie hierWij verzoeken u/uw verwijzend dierenarts onderstaand formulier compleet in te vullen en reeds gedane onderzoeken/behandelingen toe te voegen, zodat wij goed voorbereid zijn als u komt met uw dier. Vervolgens nemen wij contact met u op voor het plannen van een afspraak. U kunt dit formulier ook gebruiken indien u een second opinion wenst bij ons. Voor spoed verzoeken wij u rechtstreeks contact op nemen via: 0475-485151 Gaat het om een doorverwijzing of second opinion? doorverwijzing Ik ben dierenarts en wil deze patiënt graag doorverwijzen second opinion Ik ben eigenaar en wil graag een second opinion Cliëntgegevens Naam Voorletters Adres Straatnaam en huisnummer Plaats Postcode Telefoonnummer E-mail Patiëntgegevens Diersoort Hond Kat Konijn Anders... Anders... Naam Ras Geboortedatum Geslacht Mannelijk Mannelijk gecastreerd Vrouwelijk Vrouwelijk gesteriliseerd Gegevens doorverwijzende arts Naam verwijzende dierenarts Naam praktijk E-mailadres praktijk Telefoonnummer praktijk Reden doorverwijzing (graag korte anamnese en duidelijke zorgvraag) Bijlagen (bij doorverwijzing gelieve alleen relevante bestanden) Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.10 MB limiet.Toegestane types: pdf, txt, jpg, png, jpeg. Wat doen we met uw gegevens? We verzamelen de gegevens op deze pagina om u te faciliteren met ons in contact te komen. We hebben uw gegevens nodig om u te kunnen vinden in onze klantenadministratie. De hier ingezonden gegevens worden per e-mail gestuurd naar ons e-mailadres en ze worden in de database van de website opgeslagen. Uw gegevens bewaren we maximaal één jaar. Leer meer over uw privacy op deze website.
